パナソニック山岳会・入会申込フォーム（体験入会フォームも兼ねます）

1. この会は、ご本人又はご家族の方がパナソニック株式会社及び会社の指定する関係会社、
   並びにその労働組合の従業員とそれぞれの退職者、及び会員の紹介を受け委員会で承認
   や された人で、この会の目的に賛同し、所定の入会手続きを経た人を会員とします。
2. 関連会社名あるいは、、紹介者名を最下段にご記入下さい。
3. 手続き後年会費振り込み下さい。（口座等後日連絡します。）
4. 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
5. 体験入会ご希望の方は備考欄にその旨（体験入会と記入）ご記入ください

お名前（ふりがな）
性別	男性 女性
住所（郵便番号）
年齢
生年月日	（西暦）
電話番号	（固定電話)
緊急連絡先	（固定電話)
メールアドレス	（再度入力）
パナソニックとの関連あるいは紹介者名等々ご記入下さい。 　　　　 又、ご自分の山歩き歴等ご記入下さい。 問合せ等あればご記入下さい。

個人情報の取扱いについて

1. ご記入いただいた個人情報は、傷害保険への対応および確認のためのみに利用します。
2. また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。